Fiche d'inscription

USSP AMIKUZE FOOTBALL


Autorisation Parentale


Je, soussigné, (père, mère, tuteur) Mr Mme ............................................................
responsable de l'enfant (Nom, Prénom) .................................................................
né (e) le ....................... autorise les responsables de son équipe:
A faire véhiculer mon enfant, en mon absence, lors des déplacements pour des matchs officiels, amicaux ou tournois
A faire soigner mon enfant
A faire pratiquer les interventions d'urgence selon les prescriptions du médecin consulté.


Personnes à contacter d'urgence:

NOM: ........................... Prénom: ....................... Lien parental: ..................
Tél. dom. ........................ Trav. ........................... Portable ........................

NOM: ........................... Prénom: ....................... Lien parental: ..................
Tél. dom. ........................ Trav. ........................... Portable ........................

Recommandations particulières:

 


Je reconnais avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur du club.


A ............................... le .......................
Signature